Asesores: Dra. Claudia Isabel Vargas (Ortodoncista)
Dr. José Vicente Vallejo (Cirujano oral y maxilofacial)
Dr. Lisandro Guerra (Otorrinolaringólogo)
Dra. Yuliana Andrea Salcedo Escobar (Residente sicología)
1. IDENTIFICACION
Edad: 19 años Residencia: Medellín
Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante universidad de Antioquia
Estado civil: Soltero Lugar y fecha de nacimiento: 30 abril 1988
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “ tengo al mandíbula muy salida y necesito hacerme tratamiento”
Actual: “Para continuar el tratamiento” “
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente en tratamiento ortodoncico prequirúrgico, no manifiesta signos ni síntomas relacionados con la maloclusión en tratamiento.
Su estado se manifestó desde la infancia, consultó a los 11 años pero no se realizo tratamiento temprano porque según el odontólogo tratante consulto tardíamente. Sin embargo pese a las alteraciones funcionales, estas no constituyen una motivación frente a las expectativas del tratamiento ni se ve afectada su vida social por esta causa. Se siente bien con su aspecto aunque le gustaría mejorar. El paciente es conciente desde el inicio del tratamiento que su caso es ortodóncico - quirúrgico.
4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Refiere haber sido tratado por Rinitis alergica y asma desde la infancia, Padece alergia al polvo pero no es tratada.
Actualmente en buenas condiciones generales de salud, No está bajo tratamiento médico, ni ingiriendo ningún medicamento.
ODONTOLÓGICOS:
En la infancia tenía habito de dedo, para ello utilizó rejilla lingual . además relata haber recibido tratamientos de operatoria y prevención en la niñez. Està en tratamiento ortodòncico hace 2 años.
Ha sido sometido a exodoncia quirurgíca de terceros molares sin complicaciones posoperatoria . No relata historia de trauma ni patologías dentales asociadas. Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental regularmente, no usa enjuagues.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El padre es trabajador independiente, paga arriendo en estrato 4. Pertenece a una familia nuclear compuesta por cuatro hijos y los padres. Es sostenida por el padre y un hermano profesional. El paciente es el tercer hijo de la familia, actualmente estudia en la Universidad de Antioquia. El padre será quien se encargue de los gastos que conlleva el tratamiento ortodóncico y quirúrgico.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:
Infarto de miocardio: Abuela materna.
Cancer: Tio paterno.
Diabetes: Tio materno.
Tío por parte del padre falleció de Leucemia.
ODONTOLÓGICOS:
Narra que un primo y varias tias presentan características faciales similares.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente con buen estado de salud general, alerta, responde de manera coherente al interrogatorio y hace buen uso del lenguaje, orientado en tiempo y espacio, equilibrado en su desplazamiento. Es un poco introvertido, pero jovial. Tipo corporal Ectomorfo.
8. EXAMEN FACIAL
PIEL: Color blanco, bien humectada, con cicatrices de acné.
ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Braquicefalico y leptoprosopo.
Índice craneal: 87.8 %
Índice Morfológico Facial: 111.2 %
8.1 ANÁLISIS FRONTAL:
Predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
OJOS: Rasgados. Con el ángulo externo del ojo derecho más descendido que el izquierdo con pliegue antimongoloide. Cejas bien definidas.
PLANO BIPUPILAR: Nivelado.
OREJAS : buena forma del pliegue del antihelix, concha y ángulo cefalo-conchal de tamaño normal, el tubérculo de darwing atípico el lado izquierdo. Pabellones auriculares normales.
Distancia mastoides – helix derecha :17.2 mm .
Distancia mastoides – helix izquierda: 17.5 mm
TERCIO MEDIO DE CARA:
Región infraorbitaria: Hipoplásica.
Región malar: Hipoplásica.
Región paranasal: Hipoplásica
NARIZ: Tipo tensionante dorso recto con laterorinea grado II rama larga derecha con piel gruesa y punta bulbosa mal definida, además presenta domos diastasicos, punta con buena rotación y proyección, base nasal amplia.
Intra-nasalmente presenta desviación del septum nasal tipo convexidad hacia fosa nasal izquierda que compromete el area II de la nariz (válvula nasal interna izquierda). Con hipertrofia compensadora del cornete derecho.
LABIOS: Gruesos, con queilitis descamativa, arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido 2mm al lado derecho. . GAP interlabial de 1 mm. Exposición dental en reposo de 2 mm en el 11 y en el 21 1.5mm Grosor de labio superior (borde bermellón a nivel de arco de cupido a Stomion superior) es de 9.7mm. Grosor de labio inferior (borde bermellón a Stomion inferior) 11.5 mm
SONRISA: Se observa asimétrica. Mas descendido el lado izquierdo. La línea de la sonrisa es gingival. Exposición de encia de 2 mm en 11 y 1.5 mm en 21.Hay exposición de los incisivos 100%.
PLANO OCLUSAL: levemente descendido al lado derecho (aprox. 1.5 mm)
MENTÓN:Prominente Centrado con respecto a la línea media facial, presenta El lóbulo derecho del mentón se observa más desarrollado que el izquierdo
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS BLANDOS: 50 mm
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS DUROS: : 46,4mm
TERCIOS: Anteroinferior aumentado.
8.2 ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Recto
TIPO FACIAL: divergente anterior
FRENTE: Recta, glabela proyectada anterior
Angulo Fronto-nasal: Obtuso
TERCIO MEDIO DE CARA:
REGION MALAR: Hipoplásica
REGIÓN INFRAORBITARIA: Hipoplásica
REGION PARANASAL: Hipoplásica.
NARIZ: Dorso nasal convexo. Ángulo nasolabial agudo.
DISTANCIA Mn-cuello: 60mm.
LABIOS: Competentes. Proquelia del labio inferiorMENTÓN: prominente. Surco labiomental normal
MENTÓN: prominente. Surco labiomental normal.
9. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta con predominio nasal
FONACIÓN: Seseo.
DEGLUCIÓN: Normal.
HÁBITOS: mordisqueo de carrillos.
MASTICACIÓN: Bilateral.
10. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A.T.M.
ATM: Apertura máxima de 58mm. (Medidos entre 11 y 41).
No hay presencia de ruidos. Brinco al inicio de apertura sin otra sintomatología asociada.
Palpación muscular en reposo y función sin sintomatología dolorosa.
Patrón de apertura Desviada a la derecha a la mitad de la apertura, y recuperar línea media: Patrón de cierre: Inicia desviada a la derecha, y recupera la línea media en la mitad del trayecto
Amigdalas: grado II, úvula grado III.
Paladar: Ovalado de profundidad normal.
Lengua: Saburral, grande, fisurada en tercio medio.
Orofaringe: recubierta por mucosa normal.
Tejidos Submandibulares: sin lipodistrofia.
Tejidos periodontales:
Biotipo periodontal superior grueso, inferior delgado. Inflamación marginal y papilar moderada generalizada asociada a acúmulo de placa blanda.
Tejidos dentarios:
Presenta 28 dientes permanentes en boca, Ausencia clínica de18, 28, 38 y 48, No presenta caries, Operatoria en buen estado en 16, 36 y 47.
Presenta aparatología fija bimaxilar, brackets prescripción Roth 0.018´´ x 0.025´´, tubos soldados a bandas en 37,47 Arcos de acero 0.016 x 0.016 superior e inferior. Con ligaduras elásticas individuales.
11. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ARCO SUPERIOR: Ovalado, simétrico sagital, asimètrico transversalmente, paladar de profundidad promedio.
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas
Inclinaciones: No se observan.
Lingualizados: 16,14,26
Rotaciones: 23ML , 25DL.
Extrusiones: No se observan.
Intrusiones:16, 14,24,26.
Desnivel rebordes marginales entre 15-14, 24-25, 26-27.
Necesidades de torque: Torque radicular vestibular a los posterosuperiores en cuadrantes I y
II
AMPLITUD DEL ARCO: Distancia Intercanina37.5mm a la cúspide, distancia Intrermolar49mm a fosa central
ARCO INFERIOR: Ovalado, simétrico en sentido anteroposterior, asimètrico en sentido transversal. .
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas.
Inclinaciones: No.
Lingualizados: 36,46.
Extrusiones: No
Intrusiones: 34,44
Desnivel rebordes marginales: 35-34, 34 33, 43-44, 44-45.
AMPLITUD DEL ARCO.
DISTANCIA Intercanina 26.8mm a la cúspide, Intrermolar 41,2 mm a fosa central
LINEAS MEDIAS
Línea media dentaria superior: Coincidente con respecto a la línea media facial.
Línea media dentaria inferior: Desviada 2mm a la izquierda con respecto a la línea media facial
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
OVERJET: -7 mm (11/41) y -5 mm (21/31)
Mordida cruzada anteior de 13 a 23 .
PLANO VERTICAL:
OVERBITE: 40% (11/41) y (21/31), profunda.
CURVA DE SPEE: Derecha 1mm, izquierda 2 mm. (Medidas desde 47 y 37 respectivamente)
12. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Lado de trabajo desoclusión de grupo, Lado de balance:contactos en 27-37
Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: desoclusión de grupo con dientes posteriores a partir del 25 hasta el 27. Lado de balance: contactos en 17-47 Protrusión: Guiada por posteriores.
13. ANÁLISIS DE ESPACIO:
ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA: Según Sanín y Savara la mayoría de los dientes se encuentran entre el rango de tamaño pequeño y promedio.
ANÁLISIS DE BOLTON: El Bolton total es de 89%, Valor normal entre 87,5 – 94,8 lo que indica que no hay discrepancia en tamaño dentario total entre el arco superior y el inferior.
El Bolton anterior es de 72,8%, valores normales entre 74,5 y 80,4 lo que indica que hay discrepancia de 3mm en tamaño dentario anterior entre el arco superior y el inferior (exceso maxilar).
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica estándar
**NOTA: se tomó como línea de referencia vertical la mitad de la distancia entre las líneas medias dentarias.
Las imágenes de las estructuras anatómicas se aprecian en general con asimetrías leves dentro de lo normal, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derecha e izquierda. Se observan imágenes de senos maxilares asimétricos. Septum nasal centrado.En el maxilar superior están presentes 14 dientes, 18 y 28 ausentes, todos los dientes tienen formación radicular completa. La relación corona raíz en general es de 1:3. Existe convergencia radicular entre 15-14, 14-13,12-11; divergencia radicular entre 16-15, 13-12, 26-27. Se observa imagen radiopaca compatible con aparatología ortodóncica de 17 a 27 Línea media dental superior esta centrada. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Ensanchamiento leve del espacio del LPD generalizado.
En la mandíbula están presentes 14 dientes, 38 y 48 ausentes, todos con formación radicular completa. Convergencia radicular entre 33-34. La relación corona raíz es de 1:3, Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado. Se observa en las coronas de 37 a 47 imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica. Mentón centrado y asimetría en el reborde basilar de la mandibula
RADIOGRAFIA PANORAMICA
***NOTA: Se tomó como línea de referencia una vertical trazada por el eje longitudinal de la apófisis Cristagalli.
La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales levemente asimétricas tanto en sentido transversal como vertical pero dentro de lo normal. Todos los planos se encuentran descendidos hacia el lado izquierdo y en sentido transversal el predominio lado derecho. El mentón se encuentra centrado.
La línea media dental superior se encuentra centrada y la inferior desviada 2mm a la izquierda
Se observan fosas nasales asimétricas y se evidencia una mayor amplitud del cornete derecho, se observa desviación septal al lado izquierdo.
Base de Cráneo: La base craneal anterior de tamaño corto, presenta una inclinación horaria leve, que favorece una lectura mayor del ángulo SNA. El ángulo Silla se encuentra normal, mientras que el ángulo articular disminuido ubica la mandibula en una posición mas anterior.
La base craneal posterior presenta la longitud normal.
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra retroposicionado con respecto a la Base de Cráneo, si tenemos en mente el tamaño de esta, aunque las medidas de los ángulos SNA, y la medida del punto A a la perpendicular de FH nos indiquen un maxilar bien posicionado. En tamaño de maxilar es adecuado según la medida ENA a ENP, al igual que la longitud efectiva maxilar según McNamara.
En sentido vertical se evidencia una rotación maxilar anterior, indicado por la disminución en el ángulo SN-PP, y el valor negativo entre el plano de Francfort y el plano palatal.
Mandíbula: Las medidas de la mandíbula en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición protruída de la mandíbula con respecto a la base craneal. Nuevamente, se debe recordar que las medidas posicionales está afectadas por el tamaño reducido de la base craneal anterior.
Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran dentro del rango de normalidad, indicando que el desarrollo vertical de la porción inferior de la cara es normal, diferente del desarrollo de la altura superior, el cual se encuentra disminuido como lo indican los valores de los ángulos SN-FH y SN—Pal, esta diferencia en el desarrollo vertical, hace que la altura facial anterior presente una distribución porcentual alterada.
La relación entre la altura facial posterior y la altura facial anterior nos determina una rotación mandibular anteriorterior marcada, la cual es consecuencia de la falta de desarrollo del tercio medio de la cara , el aumento en el tamaño de la rama mandibular y la disminución en el ángulo goníaco.
La rama se encuentra de tamaño muy aumentado con respecto a la norma, al igual que el cuerpo mandibular evidenciando un prognatismo mandibular severo .
Norma compuesta de MacNamara: La longitud efectiva maxilar es de 99 mm, y según McNamara para esta longitud debería existir una mandíbula de 128 mm y una altura facial anteroinferior de 69 mm, siendo las del paciente de 150 mm y 78 mm respectivamente; se puede concluir que existe una relación clase III esquelética por tamaño efectivo mandibular y una altura anteroinferior muy aumentadas.
Intermaxilar: se encuentra una relación esquelética Clase III por aumento de tamaño mandibular que se corrobora con la longitud efectiva y tamaño del cuerpo mandibular, así mismo el maxilar se encuentra ubicado anteroposteriormente de manera adecuada con respecto a una base craneal anterior corta y aplanada. El Wits de -13 y el ANB de -4 nos sirven de confirmación diagnóstica.
Malar: El ángulos S-N-O se encuentra disminuido, y aunque el ángulo N-O-A y la distancia O-perpendicular Na se encuentran en posición normal, clínicamente, se observa una hipoplasia del trecio medio.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 48 mm indica un desarrollo dentoalveolar vertical anteroinferior dentro del límite superior.
Dentoalveolar:
Incisivos superiores proinclinados, con una angulación de 124º respecto al plano palatino y al plano SN, y 128º respecto al plano de FH. La medida al plano A-Pog no se registró por estar afectada por la posición mandibular adelantada.
Incisivos inferiores presentan una angulación adecuada con respecto al plano mandibular.
El desarrollo dentoalveolar vertical maxilar y mandibular es adecuado.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El ángulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a -4º indicando un perfil cóncavo. Esta concavidad facial se encuentra agravada por el marcado prognatismo mandibular, de 24mm medido desde pogonion blando a la perpendicular glabela.
La posición del maxila se encuentra en -12 mm indicando una posición maxilar retroposicionada.
Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.97 se interpreta como una proporcionalidad entre la altura facial superior e inferior de la cara; sin embargo, hay falta de la proporcionalidad entre la porción superior de la altura facial inferior y la porción inferior de esta, cuya relación es de 1 a 3 , siendo el valor normal de 1 a 2 . El ángulo nasolabial está disminuido, posiblemente por el enrollamiento del labio superior que acompaña la falta de desarrollo vertical de la parte superior de la altura facial anteroinferior.
LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Rinitis alérgica
OROFUNCIONAL:
Respiración mxita con predominio nasal.
Fonación Seseo
Deglución normal
Masticación bilateral.
Hábitos: Mordisqueo de carrillos.
FACIAL:
Indice craneal : braquicefálico
Indice facial : leptoprosopo
Hipoplasia de región paranasal, malar e infraorbitaria
Perfil facial : Recto.
Tipo facial divergente anterior:
Nariz: Tipo tensionante, con laterorrinia grado II, rama larga derecha,con piel gruesa , punta bulbosa mal definida.
Menton: Prominente. con el lóbulo derecho mas desarrollado que el izquierdo.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar moderada, generalizada, asociada a presencia de placa blanda
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior.
DENTAL:
Presenta 28 dientes permanentes, terceros molares ausentes.
No presenta caries, las obturaciones están en buen estado
No hay presencia de apiñamiento ni de diastemas
Rotaciones: 23ML , 25DL.
Intrusiones:16, 14,24,26. 34,44
Desnivel localizados de rebordes marginales en arco superior e inferior.
Necesidades de torque: Torque radicular vestibular a los posterosuperiores en cuadrantes I y II.
Línea media dentaria superior coincidente con respecto a la línea media facial y la línea media inferior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.
Oclusal
Sobremordida horizontal de -7mm (11/41) y -7 mm (21/31 )
Sobremordida Vertical de 3mm (40%) (11/41) y 3 mm (40%) (21/31)
Relaciones molares clase III 9mm derecha y clase III 6 mm izquierda
Relaciones caninas III a 6 mm derecha y clase III a 6 mm izquierda
Mordida cruzada anterior de primer bicuspide a primer bicuspide.
ATM
Apertura máxima de 58mm (11 y 41). No hay presencia de ruidos ni brincos. Palpación muscular asintomática, con desviación a la izquierda al final de la apertura que recupera la línea media.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética Clase III por tamaño aumentado y posición mandibular adelantada, hipoplasia de tercio medio facial, con mordida cruzada anterior.
Paciente hipodivergente con rotación mandibular anterior y altura facial inferior levemente aumentada que se asocia con rotación craneal anterior del plano palatal.
Los incisivos superiores se encuentran proinclinados y los incisivos inferiores se encuentran bien posciciondos con respecto al plano mandíbula.
